All Kids – Jeszcze o ubezpieczeniach

Jak już wcześniej wspomnieliśmy temat opieki zdrowotnej w Stanach jest tematem kontrowersyjnym i praktycznie każdy ma nań opinię. Te opinie są kształtowane zarówno przez media czy polityków, jak i przez samych ludzi, których temat bezpośrednio dotyczy. Niezależnie od tego, czy są to opinie pozytywne czy negatywne, ugruntowane w rzetelnych informacjach czy w nieznajomości tematu, jedna rzecz wątpliwości nie ulega – przeciętnemu człowiekowi ciężko jest w Stanach leczyć się bez ubezpieczenia medycznego. W mediach wciąż jest głośno o ostatniej reformie opieki zdrowotnej, ale, pospolicie zwana Obamacare nie jest jedynym sposobem na ubezpieczenie siebie i rodziny. Tą drugą formą ubezpieczeń, o której też nie milkną sprzeczne opinie jest Medicaid, czyli ubezpieczenie rządowe.
W ramach krótkiego wyjaśnienia, Medicaid jest socjalnym ubezpieczeniem medycznym dla dzieci i dorosłych o niskich zarobkach i ograniczonych środkach do życia. Program ten powstał w połowie lat 60tych, kiedy to dopisano poprawkę do Social Security Act i utworzono fundusz na ubezpieczenia dla osób, które spełniają pewne ściśle określone kryteria.  Medicaid rozwinął się w latach 80tych i 90tych, kiedy zaczęto aktywnie dążyć do tego, żeby poszczególne stany rozwijały swoje własne programy przy pomocy funduszy własnych i federalnych. Każdy stan ma swój oddział Medicaid i swoją własną instytucję ubezpieczeń rządowych. W stanie Illinois ten program nazywa się All Kids i jest częścią Medicaid. Na kilka ważnych pytań dotyczących All Kids odpowiada nam pani Anna Jastrzębska, która zajmuje się tym programem od 15 lat.

Rodzice w Ameryce:  Może zacznijmy od pytania co to jest All Kids i jak działa?

Anna Jastrzębska:  All Kids to, najprościej mówiąc, rządowy program ubezpieczeń medycznych głównie dla dzieci, ale nie wyłącznie. W naszym stanie działa on od końca lat 90tych (dokładnie 1998 roku, przyp.redakcji)  kiedy to został wprowadzony przez gubernatora Edgara i wtedy nazywał się KidCare. W 2005, ówczesny gubernator, Rod Blagojewicz, podpisał ustawę, która przemianowała to ubezpieczenie na All Kids i rozszerzyła jego zasięg na wszystkie dzieci, niezależnie od statusu imigracyjnego. Dodatkowo, przybyło więcej poziomów kwalifikujących i zwiększono pułapy zarobkowe, przynajmniej w stosunku do tego co jest teraz. Doszła także możliwość dopisania do ubezpieczenia rodziców. Niestety, to poszerzenie All Kids okazało się bardzo kosztowne dla naszego stanu. Nie mniej jednak, patrząc na statystyki, jest to coś, co jest bardzo potrzebne i pomaga wielu ludziom, których inaczej nie byłoby stać na ubezpieczenie dzieci czy rodziny.

RwA:  Czy jest to ubezpieczenie oferowane przez rząd federalny czy stanowy?

AJ: All Kids jest częścią Medicaid, czy inaczej Publicaid. Pod koniec lat 90tych rząd federalny ustanowił specjalny fundusz, State Children’ s Health Insurance Program (SCHIP). Ten właśnie fundusz został, na poziomie stanowym, wykorzystany do utworzenia KidCare w Illinois, a w innych stanach, podobnych programów. Także od początku te ubezpieczenia dla dzieci były finansowane częściowo z funduszy federalnych a częściowo ze stanowych. Każdy stan dostawał i nadal dostaje z Medicaid pewną pulę pieniędzy do zagospodarowania właśnie na ten cel, na ubezpieczenia dla dzieci i innych wybranych grup społecznych. Niestety w miarę jak ten program działał, a stan ulegał coraz większemu zadłużeniu, administracja została zmuszona do cięć w budżecie i w rezultacie także w programie All Kids, który jest teraz dość okrojony. Cały czas funkcjonuje, ale nie ma już tak wielu poziomów, jak kiedyś. Okrojono opcje planów z dopłatami. Ograniczono także możliwości starania się rodziców o to ubezpieczenie.

RwA: Sprecyzujmy więc,  kogo może objąć ubezpieczenie All Kids?

AJ: Mimo tego, że z nazwy i założenia  program miał obejmować głównie dzieci, to jednak o to ubezpieczenie mogą się starać także rodzice dziecka już ubezpieczonego przez All Kids. Grupy które mogą się starać o to ubezpieczenie to: dzieci od 0-19 roku życia i dla nich ubezpieczenie nazywa się po prostu All Kids; druga to kobiety w ciąży, dla których ubezpieczenie nazywa się All Kids – Moms and Babies; a trzecia to rodzice dzieci ubezpieczonych i ten plan to All Kids- FamilyCare. Dla każdej z tych grup są inne wymagania, jeżeli chodzi o dokumenty, które trzeba przedstawić a także inne wymogi zarobkowe.
Wszystkie te informacje dostępne są na stronie www.allkids.com. Tam również można znaleźć tabele wyszczególniające dochody dla poszczególnych grup kwalifikujących się na te ubezpieczenia. Po lewej stronie na głównej witrynie jest kolumna w której wystarczy odszukać opcję nas interesującą i kliknąć na nią, a wtedy pokażą nam się wymogi zarobkowe dla poszczególnego planu (załączamy linki pod artykułem). Te tabelki są rok rocznie modyfikowane, dlatego, że co roku dopisywany jest, koło kwietnia,  procent inflacyjny, więc pułapy zarobkowe są co roku troszeczkę wyższe.

RwA: Jak można sprawdzić czy ktoś się kwalifikuje? Jakie dokumenty są wymagane?

AJ: Głównym elementem kwalifikującym będą zarobki i można to sprawdzić porównując własne dochody do tabelki danego planu, który nas interesuje. Wśród dokumentów musi znaleźć się aplikacja, dane dotyczące zarobków i, w przypadku rodziców, dane dotyczące statusu. Rodzice dziecka, które jest w Stanach legalnie również mogą być poproszeni o dokumenty potwierdzające jego status, czy to będzie kopia zielonej karty czy Akt Urodzenia czy Certyfikat Naturalizacji.

Dane dotyczące zarobków, wymagane przy złożeniu podania, dotyczą dochodów  tylko z ostatniego miesiąca. Do normalnego ubezpieczania, zwanego potocznie Obamacare i regulowanego przez reformę Affordable Care Act podajemy roczne dochody na podstawie rozliczenia podatkowego. Natomiast, przy składaniu podania o ubezpieczenie All Kids potrzebne są dane o zarobkach z ostatniego miesiąca. Nie oznacza to jednak, że nasze roczne dochody nie są sprawdzane i brane pod uwagę. All Kids ma wyznaczone  limity dochodu rocznego dla poszczególnych grup ubiegających się o ubezpieczenia, mimo tego, że przy składaniu podania rozpatrywany jest tylko ostatni miesiąc. Do takich dokumentów możemy zaliczyć czeki albo zestawienie biznesowe.
Jeżeli ktoś otrzymuje czeki, to dostarcza kopie tych czeków, czy to będzie jeden, dwa czy cztery, w zależności od częstotliwości otrzymywania płacy.  Rodzaj czeku też nie pozostaje bez znaczenia, bo są różne formy rozliczenia przez czeki. Każda sytuacja jest inna i warto pewne rzeczy sprawdzić dokładnie zanim się aplikację złoży. Nie można się też sugerować cudzymi doświadczeniami, gdyż wszystkie aplikacje są rozpatrywane indywidualnie.
Natomiast jeżeli ktoś jest właścicielem małej firmy, czy jest samozatrudniony, jak wiele osób przychodzących do mnie, to wtedy robi się tak zwane zestawienie biznesowe z całego miesiąca. Co to znaczy? Znaczy  to, że robi się zestawienie wpływów,  minus zestawienie kosztów biznesowych i różnica będzie kwotą, którą porównuje się do tabeli dochodów. Jeżeli nie jest ona większa niż ta przedstawiona w tabeli to wtedy się kwalifikujemy na ubezpieczenie.

Raz przyznane, ubezpieczenie All Kids jest ważne przez rok,  po którym to czasie otrzymujemy pismo, tzw. Redetermination Form, mające na celu uaktualnienie informacji na temat rodziny. Czy rodzina się zmniejszyła czy powiększyła i czy zmieniły się zarobki, więc znowu trzeba pokazać dochody z ostatniego miesiąca.Te zarobki będą porównywane do aktualnych wymogów podawanych na stronie. I na podstawie informacji w tym formularzu zapada decyzja o tym, czy ubezpieczenie zostanie przedłużone na kolejny rok.
Na wszystkie plany, czy to All Kids, czy Moms and Babies czy Family Care jest ta sama aplikacja. Tylko
wymogi są nieco inne.

RwA: Czy trzeba być obywatelem/legalnym rezydentem, żeby móc się starać o All Kids?

AJ: Na pewno trzeba być rezydentem stanu Illinois. Dzięki zmianom wprowadzonym przez Blagojevicha dzieci mogą się kwalifikować bez względu na status imigracyjny. Dzieci, które przebywają w Stanach na wizie turystycznej nie kwalifikują się, gdyż jak sama nazwa wskazuje wiza turystyczna uprawnia dziecko tylko do zwiedzania, a nie do korzystania z przywilejów przysługujących rezydentom. Jeżeli natomiast rodzina zdecyduje się zostać i wiza wygaśnie lub zmieni się legalny status dziecka, to wtedy już się ono kwalifikuje. Ale na aktywnej wizie turystycznej – nie. Natomiast, osoba dorosła starająca się o to ubezpieczenie musi mieć obywatelstwo albo być posiadaczem zielonej karty, czy legalnym rezydentem przez minimum 5 lat.
Wyjątkiem wśród dorosłych są kobiety w ciąży, które bez legalnego statusu mogą starać się o ubezpieczenie Moms and Babies, pod warunkiem, że spełniają wymagania zarobkowe.

RwA: Jakie usługi są pokrywane przez All Kids?

AJ: W zasadzie wszystko, to co jest związane z naszym zdrowiem jest pokrywane. Oczywiście szczegóły zależą od naszego planu, ale większość usług jest pokrywana.
Kobiety w ciąży mają pokrywane badania i opiekę przez cały okres ciąży, poród i dwa miesiące po porodzie. Potem to ubezpieczenie wygasa. Chyba, że mama jest obywatelem i spełnia odpowiednie wymogi zarobkowe, wtedy może ubiegać się o ubezpieczenie FamilyCare.

Jeżeli już mamy jakąś formę ubezpieczenia All Kids, na przykład Moms and Babies, i chcemy dopisać do tego ubezpieczenia nowo narodzone dziecko, to nie musimy składać nowego podania, ale ktoś musi powiadomić lokalne biuro DHS (Department of Human Services, przyp. red.), które się tym zajmuje, o tym że urodziliśmy dziecko. W teorii powinien to zrobić szpital, zadzwonić i powiadomić, że pacjentka X o takim numerze polisy, urodziła dziecko i proszę je dopisać do ubezpieczenia. Ale często się zdarza, że szpital to przegapi i musi to zrobić matka. Ale nie powinno to być problemem i można to zrobić telefonicznie, dzwoniąc do DHS’u gdzie będzie potrzebna data urodzenia dziecka, jego płeć i imię i nazwisko.
Co do usług pokrywanych przez All Kids, to trzeba pamiętać, że  jest to program stanowy i obowiązuje tylko w naszym stanie. Często rodzice wyjeżdżający z dziećmi na wakacje pytają mnie, co będzie jeżeli coś się stanie podczas wyjazdu a oni mają tylko All Kids. W takich sytuacjach zawsze radzę, żeby wykupili sobie ubezpieczenie specjalnie na wyjazd. I wtedy nie ma problemu.

RwA: Czy All Kids jest częścią Obamacare i czy obowiązują je takie same zasady? Czas zapisu, to co
musi pokrywać itd.

AJ: All Kids rządzi się swoimi prawami, a Obamacare swoimi. Konsekwencją reformy Obamacare jest między innymi to, że osoby dorosłe nie posiadające dzieci, z niskimi zarobkami, mogą się kwalifikować na ubezpieczenie stanowe Medicaid. Przed wprowadzeniem reformy zdrowia bezdzietne osoby dorosłe o niewysokich dochodach nie mogły starać się o Publicaid. Było to zarezerwowane tylko i wyłącznie dla rodziców i ich dzieci do 19 roku życia.
Także, All Kids nie obowiązuje specjalny okres zapisów. Aplikacje można składać przez cały rok.
Proces oczekiwania, w przybliżeniu, trwa od półtora miesiąca do dwóch licząc od daty złożenia papierów. Ważna jest data złożenia aplikacji. Jeżeli ubezpieczenie zostanie nam przyznane, to okres oczekiwania jest wliczony do daty ważności tego ubezpieczenia. Na przykład jeżeli złożyliśmy podanie, powiedzmy 10 sierpnia, a  pozytywną odpowiedź o ubezpieczeniu dostaniemy w połowie października, to to ubezpieczenie będzie ważne z dniem 1 sierpnia. Więc, jeżeli coś nam się stanie w tym czasie i będziemy musieli skorzystać z opieki medycznej, to te usługi będą kryte ubezpieczeniem.
Są jednak wyjątki od tej reguły, gdyż nie dotyczy to dzieci, które mają plan z dopłatami. Ta zasada dotyczy tylko dzieci, rodziców oraz kobiet w ciąży, którzy się kwalifikują na darmowe plany. Tutaj jest dużo takich zależności i niuansów.

RwA: A co się stanie jeżeli po tym okresie oczekiwania otrzymamy odpowiedź odmowną i co może być przyczyną odmowy?

AJ: Jeżeli aplikant dostanie odpowiedź odmowną, to na pewno otrzyma również powód odmowy.  Zawsze, jeżeli się martwimy, że mija zbyt dużo czasu bez odpowiedzi, można zadzwonić i zapytać o status naszej sprawy, sprawdzić czy wciąż jest rozpatrywana. Zazwyczaj przyczyną odmowy może być nieprawidłowo wypełniona aplikacja, zarobki pokazane w niewłaściwy sposób, brak wymaganych dokumentów albo brak współpracy z biurem HFS. Bo może się zdarzyć, że HFS potrzebuje odpowiedzi na pismo wysłane przed wydaniem decyzji i jeżeli tej odpowiedzi nie otrzyma, może to zaważyć na finalnej decyzji HFS’u.

RwA: Co się dzieje, jeżeli w czasie oczekiwania na decyzję HFS coś nam się przydarzy i będziemy zmuszeni iść do lekarza? Kto wtedy dopowiada za nasze rachunki medyczne?

AJ: W trakcie oczekiwania nie jesteśmy objęci ubezpieczeniem. Nieubezpieczone kobiety w ciąży, oczekując na decyzję HFS’u  mają możliwość wyrobienia sobie tak zwanej karty MPE (Medical Presumptive Eligibility, przyp.red.) Jest to ubezpieczenie tymczasowe, ważne przez okres ok. 2 miesięcy, podczas których kobieta w ciąży powinna złożyć podanie o ubezpieczenie Moms and Babies. MPE mogą wydać tylko wyznaczone kliniki i jest to opcja wyłącznie dla kobiet w ciąży. Dzieci i rodzice nie mogą starać się o MPE. W wielu przypadkach to, czy w trakcie oczekiwania na ubezpieczenie All Kids pacjent musi płacić za świadczone w tym czasie usługi medyczne zależy od lekarza i kliniki do której pacjent uczęszcza. Czasem pacjent musi po prostu zapłacić. Czasem lekarz może zaproponować, że z chwilą przedłożenia ubezpieczenia może zwrócić zapłacone już pieniądze.
Ubezpieczenie All Kids nie zwróci pieniędzy pacjentowi może jedynie zapłacić lekarzowi, który następnie może, ale nie musi, zwrócić je pacjentowi.

RwA: Czy, jeżeli dostaniemy odpowiedź odmowną, możemy się od niej odwołać?

AJ:  Oczywiście, że od negatywnej decyzji można się odwołać. Jednakże z mojego doświadczenia wiem, że czasem prościej jest złożyć aplikację na nowo. Odwoływanie się jest procesem, który ciągnie się bardzo długo i nie jest warte zachodu. Ponownie, wszystko zależy od indywidualnej sytuacji.

RwA: Czy wszyscy lekarze, przychodnie i szpitale akceptują All Kids?

AJ: Nie wszyscy lekarze i szpitale akceptują ubezpieczenie All Kids, ale to kto akceptuje zależy od planu. Zazwyczaj proces przebiega tak: po otrzymaniu ubezpieczenia najpierw przychodzi biała karteczka z Medicaid, z numerem identyfikacyjnym. Ta karteczka już jest dowodem na ubezpieczenie. Krótko po tym, z innego zupełnie miejsca, ubezpieczona osoba dostaje pakiet informacyjny odnośnie wyboru planu i lekarza oraz instrukcja jak tego dokonać. Tego kiedyś nie było, to jest dopiero od paru lat, a po wejściu reformy zdrowia tych planów jest jeszcze więcej. Kiedyś proces był znaczenie bardziej uproszczony, teraz trzeba wybrać sobie jeden z kilkunastu planów. Trzeba, przede wszystkim, wybrać sobie lekarza prowadzącego, tzw PCP provider. Tak jak przy komercyjnych planach HMO. Wyboru planu można dokonać telefonicznie, mają tłumaczy, więc nie ma problemów, lub elektronicznie, przez stronę internetową. Na stronie każdego planu można sprawdzić listę lekarzy i szpitali które są akceptowane. A jeżeli mamy swojego wybranego lekarza, z którym chcemy zostać, trzeba sprawdzić który plan jest przez niego akceptowany.

Ważne jest, żeby pamiętać, że raz wybrany plan można w ciągu roku zmienić tylko raz – przez pierwsze trzy miesiące. Po tym czasie już do końca już roku, do czasu kiedy przyjdzie forma odnowieniowa, nie możemy zmienić planu. Lekarza natomiast możemy zmieniać raz w miesiącu, o ile znajduje się w naszym planie.

RwA: Czy All Kids jest jedyną formą pomocy społecznej jaką rodzina możne uzyskać w stanie Illinois?

AJ: Poza ubezpieczeniem medycznym rodzice mogą się ubiegać o tak zwane food stamps, czyli jakbyśmy to nazwali po polsku, kartki żywnościowe. A także na dofinansowanie do opieki przedszkolnej. Aplikacja na food stamps, czy też kartę Link, bo jest to to samo, jest tą samą aplikacją którą składamy na ubezpieczenie medyczne All Kids, tylko należy odpowiedzieć na dodatkowe pytania i dostarczyć dodatkowe dokumenty. Także wymogi zarobkowe są zupełnie inne, gdyż ten pułap jest niższy.
Co do dofinansowań do opieki przedszkolnej, to tu się sytuacja bardzo zmieniła, gdyż w lipcu tego roku drastycznie obcięto dotacje do tego programu. W tej chwili pułap zarobków dla osób składających podanie o dofinansowanie do opieki przedszkolnej jest tak niski, że otrzymanie dotacji jest prawie niemożliwe. Osoby, które już wcześniej miały te dotowania zatwierdzone są rozpatrywane jeszcze według starych kryteriów ale nowi aplikanci mają sprawę bardzo utrudnioną. Ale, ponownie, każda sytuacja jest inna i każda aplikacja jest rozpatrywana indywidualnie, więc nie można się sugerować niepotwierdzonymi opowieściami tylko skontaktować z osobą, która się na tym zna, wie co robi i sprawdzić na co się kwalifikujemy.

Rodzice, niezależnie od sytuacji finansowej, mają mnóstwo wydatków związanych z dziećmi i nierzadko zdarza się, że muszą kalkulować czy na wszystko wystarczy albo nawet racjonować. Zdarza się, że niektórzy, w trudniejszej sytuacji finansowej, muszą wybierać na co przeznaczą zarobione w danym miesiącu pieniądze, bo nie zawsze starcza na wszystko. Ubezpieczenie All Kids jest po to, aby te wybory nie odbywały się kosztem opieki medycznej czy kosztem zdrowia dziecka czy rodzica. Ale kluczem do tego są rzetelne informacje i wiedza o tym, że takie programy istnieją, są dla ludzi dostępne i, że są osoby, które pomagają, także w ojczystym języku, zrozumieć jakie prawa i świadczenia nam przysługują.
Bardzo serdecznie dziękujemy za cenne informacje.
Rozmawialiśmy z panią
Anną Jastrzębską
tel.773-430-9889
jastrzebska@sbcglobal.net

Tabele dochodów:
Moms and Babies  http://www.allkids.com/pregnant.html
Family Care http://www.familycareillinois.com/
All Kids  http://www.allkids.com/income.html

źródła: http://www.allkids.com/
http://www.hlpronline.com/bouman.pdf
http://www.auditor.illinois.gov/audit-reports/performance-special-multi/performance-audits/fy02-idpa-kidcare-mgmt-pgm-digest.htm